一文总结丨化疗导致血小板减少的 5 大应对措施
化疗药物无法选择性杀伤肿瘤细胞，因此应用时也会杀伤骨髓造血干细胞，破坏骨髓造血微环境，并抑制骨髓，从而导致一系或多系血细胞减少。当患者接受化疗后，因化疗药物的作用导致外周血小板计数减少时，称为肿瘤化疗相关性血小板减少症。
肿瘤化疗相关性血小板减少症为化疗常见的不良反应，发生率与肿瘤类型、治疗方案和化疗周期等有关，是抗肿瘤药物剂量限制性不良反应之一。不仅会降低化疗药物使用剂量或延迟化疗时间，甚至会导致化疗终止，影响抗肿瘤治疗疗效和患者预后；同时可导致皮肤、黏膜、脏器出血，使生存质量下降；严重者可危及生命，需要输注血小板、延长住院时间，进而增加治疗费用。
肿瘤化疗相关性血小板减少症的治疗包括输注血小板、给与促血小板生长因子，促血小板生长因子有rhIL-11、rhTPO、TPO受体激动剂等。目前仅rhTPO和rhIL-11获NMPA批准用于治疗肿瘤相关的血小板减少症。
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血小板输注[2]
有WHO出血分级2级及以上出血症状者推荐输注血小板，对于有WHO出血分级0~1级且血小板计数达到预防性输注指征的患者，也可输注血小板。对于高出血风险的肿瘤患者，当血小板计数≤10×109/L时，需预防性输注血小板。
【优势】输注血小板为治疗重度血小板减少症最快、最有效的治疗方法，能够有效降低大出血的发生风险和死亡率。
【劣势】血小板维持时间短，存在输注无效，输注反应、感染等潜在风险，血源短缺，不利于院外管理。
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rhTPO[1]
对于不符合血小板输注指征的CIT患者，应在血小板计数75×109/Ｌ时应用。用药剂量为300U/kg/d，1次/d，连续用药。
【优势】有适应症、有循证支持。
【劣势】注射给药；肽类，具有产生中和抗体的风险；降低血小板活化阈值，增加血栓风险。
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rhlL-11[2]
对于不符合血小板输注指征的实体瘤CIT患者，应在血小板计数为（25~75）×109/L时应用rhIL-11。推荐剂量为25～50μg/kg，皮下注射，1次/d，至少连用7～10d。
【优势】有适应症、有循证支持。
【劣势】注射给药；肽类，具有产生中和抗体的风险；降低血小板活化阈值，增加血栓风险；副作用多，心脏毒性，老年患者慎用。
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TPO-RAs
国内上市的TPO-RAs有艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。国外小样本研究报道显示TPO-RAs对于CIT有治疗作用。专家认为对IL-11和/或rhTPO反应不佳的患者可以考虑使用[2]。
【优势】口服，院外管理便利；不与内源性TPO竞争结合位点。阿伐曲泊帕无肝肾毒性，无饮食限制。
【劣势】未获批适应症。其中艾曲泊帕、海曲泊帕有金属离子螯合作用，严格的饮食限制，且肝损患者慎用。美国FDA要求艾曲泊帕在其说明书设置关于肝毒性的黑框警告。
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非特异性药物
肾上腺皮质激素
如果为免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia，ITP）患者（如奥沙利铂诱导的ITP），可参照成年人ITP的治疗原则，主要原则为减少血小板破坏与促进血小板生成。常规一线治疗方案包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白[2]。
咖啡酸片
咖啡酸片可通过刺激巨核细胞成熟，增加巨核细胞数，可有效预防和治疗药物引起的血小板减少，具有抗氧化和抗细胞凋亡的作用，从而提升血小板水平[3,4]。
但临床数据较少，指南推荐较少。
中医疗法[5,6]
【预防】：基于「治未病」「既病防变」的理论，一级预防采用食补与非药物疗法。常用药食同源中草药，如槐花、白茅根、阿胶、番薯叶、花生、藕节、三七、白及、侧柏叶、墨旱莲等。二级预防可适当选择中药或中成药。
【治疗】：当血小板减少1~2级，建议以中医辨证治疗为主，重视辨证施护，如单药及中药提取物、中成药、中药汤剂、外治法等，慎选中药注射剂。当血小板减少3~4级，需参考2019年CIT共识进行治疗。
【优势】：适合院外管理，对轻症CIT有一定疗效，从整体上改善患者状态，传统观念偏向。
【劣势】：循证依据少，机制不明确，作用有限，中药副作用，质量问题如金属离子超标等。
[1][J].Oncology(WillistonPark,),2015,29(4):282–294.
[2]徐瑞华,石远凯,冯继锋,等.中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(2019版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(01):51–58.
[3]沈杨.急性白血病化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识[J].白血病·淋巴瘤,2019(04):193–197.
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